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宾利,医保支付中的蝴蝶效应:诊断-编码-收入(下)-雷火电竞安卓app

admin 雷火竞猜 2019-11-01 288 0

蝴蝶效应是:一个细小的机制,假如不加以及时地引导、调理,或许会给社会(集体)带来非常大的损害,戏称为“龙卷风”或“风暴”;一个细小的机制,只需正确指引,经过一段时间的尽力,将有或许会发作轰动效应,或称为“革新”。

上篇《医生是鼓动医保付出的小蝴蝶》,强调了临床医生在病种付费和DRG病组付费机制中的重要性,下篇笔者将从确诊的视点,持续解说疾病编码所应对的病种和DRGs病组付费机制。

确诊编码聚能的蝴蝶效应

在确诊-编码-收入中,确诊经过影响入组、权重来影响医保费用结算金额,发作蝴蝶效应。即确诊变化时,医保费用结算金额就会发作巨大变化。

温故而知新,温习一下DRG流程,再次知道首要确诊对入组,其他确诊(CC、MCC)对权重的影响。

现在DRG付费结算办法首要有:点数法,分值法,权重法等。由于数据来历不同,下面以分值法解说首要确诊、权重法解说其他确诊对医保费用结算的影响。

1、DRG分值结算法:首要确诊对医保费用结算的影响

以广东省某市DRG分值结算法为例,每1分值折算约为61元。心血管介入医治,首要确诊挑选不同,医保费用结算距离最高达43676元(见下表)。心血管疾病是四大缓慢非感染性疾病(心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、缓慢阻塞性肺部疾病)之一,心血管介入医治是现在大都三级归纳、心血管专科医院的重要手术,患者数量多,假如首要确诊挑选过错,医院将接受巨大经济损失。

2、DRG权重法:其他确诊对医保费用结算的影响

同一组DRG权重受其他确诊的影响,分为3个等级,权重从小到大依次为:①没有合并症/并发症;②一般合并症/并发症(CC);③重要合并症/并发症(MCC)。如:经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入的DRG组,权重随没有、一般、重要合并症的不同,由4.41、4.51、4.65从小到大发作变化。

重要合并症的疾病,一般是某类疾病中的某个详细疾病,如心律失常中的心室扑动、心室颤动;糖尿病的并发症等(见下表)。所以,其他确诊的疾病是否详细,是否漏诊,关系到DRG的权重,也即关系到DRG医保费用结算金额。

确诊牵一发而动全身,影响医保费用结算金额,发作蝴蝶效应。医生要注重出院确诊次序的填写,挑选好首要确诊,细化其他确诊,不漏诊,让蝴蝶效应,发作巨大的经济效益。

3、DRG年代到来,别输在张望等待中……

从头知道权重

在DRG权重核算中,将医疗费用分为“医疗”、“护理”、 “办理”、“医技”、“药品”5类医疗费用占比均为20%,以此将医务人员的劳作价值反映到权重上。

能够看出,DRG对疾病危重程度和技能难度的判别,是以费用为根底进行,即假如医疗费用越大,阐明疾病越重,技能难度越大;这与医务人员的了解是不同的。只要在标准医治的前提下,权重才会无限接近于实际情况。在过渡医治、高药占比、高耗占比的情况下,权重不能真实反映疾病危重程度和技能难度。

三权合一的新应战

国家医疗保障局三权合一,将会削弱药品、耗材费用对医疗费用的影响,让医疗价值从头回归,让权重真实表现疾病危重程度和技能难度。所以,医院要高度注重病种的费用结构,唯有知已知彼,了解本院病种费用结构现状,才干习惯新医保的定价权和收购权,不输在张望等待中。

总结:经过《医保付出中的蝴蝶效应》上、下篇内容,了解了医保付费机制,不难看出:无论是病种付费仍是DRG病组付费都一直遵从:确诊-编码-收入的付出逻辑链;确诊和疾病编码都根据:病因、解剖部位、临床表现、病理确诊相同的基本要素。

最终,临床医生是确诊和疾病编码的输出源头,迎候医保付费变革的应战,作业还得从源头做起。

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